חברות ביטוח · עודכן 07.07.2026
ביטוח אובדן כושר עבודה — מה עושים כשחברת הביטוח דוחה את התביעה?
חברת הביטוח דחתה תביעת אובדן כושר עבודה? הסיבות הנפוצות, בדיקת הפוליסה, מכתב הדחייה ודרכי ההשגה האפשריות. עו״ד שאוקת גזאוי, כרמיאל.
מדוע חברות ביטוח דוחות תביעות אובדן כושר?
דחייה עשויה להתבסס על אי־עמידה בהגדרת אי־הכושר שבפוליסה, תקופת המתנה, חריג או סייג, טענה למצב רפואי קודם, אי־גילוי, חוסר במסמכים או מחלוקת רפואית ותעסוקתית.אין הגדרה אחת לכל הפוליסות ואין תקופת המתנה אחידה. יש לבדוק את הנוסח שהיה בתוקף, את נספחי הכיסוי, מכתב הדחייה והעובדות שעליהן הסתמכה המבטחת.
הסיבות שניתן לערער עליהן
יש לבדוק אם המבטחת יישמה את הגדרת העיסוק הנכונה, בחנה את המטלות שבוצעו בפועל והתייחסה למכלול המגבלות הרלוונטיות. חוות דעת מטעם החברה אינה מכריעה כשלעצמה, אך גם מסמך של רופא מטפל אינו מוכיח אוטומטית את התנאי הביטוחי.פגם בהנמקה או בטיפול בתביעה עשוי להצדיק דרישת הבהרה, תלונה לרשות שוק ההון או הליך משפטי לפי העניין. אין לקבוע שכל איחור או מחלוקת מקימים עילת תביעה המזכה בתשלום.
איך בונים השגה ממוקדת
1. קוראים את הפוליסה ואת מכתב הדחייהבודקים את הגדרת העיסוק, תקופת ההמתנה, החרגות והנימוק שניתן.
2. מתאימים את החומר הרפואי להגדרה הביטוחית
המסמכים צריכים להסביר את המגבלות ביחס לעבודה ולהגדרת אי־הכושר בפוליסה.
3. בוחנים השגה או תביעה
אם קיימים פערים בהחלטה, אפשר לפנות למבטחת או לערכאה המוסמכת בהתאם לפוליסה ולדין.
כללי פרשנות חוזה ביטוח מורכבים ותלויי נסיבות. ספק אינו מוכרע תמיד אוטומטית לטובת המבוטח, ואין להניח שרוב ההליכים מסתיימים בפשרה.
בדיקה ומקורות
נבדק משפטית: 07.07.2026
מאמרים נוספים במחלקה · יצירת קשר
המידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי.